□福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科 钟荣荣 陈恩平 检验科 邱付兰

　　近期，笔者团队接诊并成功救治了一名因重症药物性皮炎入院的76岁前列腺癌患者。患者在治疗过程中先后遭受感染失控、急性肾损伤、低蛋白血症、容量性心衰与快速心律失常等多重并发症冲击。其救治过程具有一定的借鉴意义。

适时给予抗感染治疗

　　患者因前列腺癌伴全身多发骨转移，接受了阿帕他胺、唑来膦酸、亮丙瑞林等药物联合治疗。谁知，其躯干部位很快出现多处红斑和丘疹，伴剧烈瘙痒。经皮肤科医生给予抗组胺及糖皮质激素口服治疗后，患者的症状并无缓解，还波及头面、颈部及四肢，同时出现发热症状（体温约37.8℃）。

　　入院后的体格检查和常规检验提示，患者全身有多处弥漫性红斑、丘疹，心率102次/分，心律不齐；白细胞计数10.02×109/升，C反应蛋白31.9毫克/升，降钙素原正常；肝肾功能异常。患者自诉还有原发性胆汁性肝硬化、慢性肾功能不全、多源性房性早搏等病史。

　　团队分析认为，患者服用多种药物后出现全身皮损及发热，罹患重症药物性皮炎的可能性较大。于是，团队给予其甲泼尼龙静滴抗炎、葡萄糖酸钙静注、抗组胺药口服及保肝治疗。对于发热及C反应蛋白轻度升高，团队考虑是皮炎自身炎症反应所致，并未使用抗感染药物。

　　治疗4天后，患者瘙痒症状减轻，但皮损未消退，且体温升至39.2℃，并出现全身浮肿、尿量减少。此时，患者的白细胞、C反应蛋白、肌酐水平持续攀升，而白蛋白降至26.2克/升。病情呈恶化趋势。

　　皮肤科会诊后，建议加用大剂量人免疫球蛋白冲击治疗（静注）。团队考虑患者的发热是感染所致，于是给予抗感染治疗，同时给予人血清白蛋白静滴联合呋塞米利尿治疗，以提升胶体渗透压，减轻容量负荷。

辨清免疫球蛋白的弊和利

　　调整治疗后，患者躯干皮损略消退，但新发白色点状皮疹，头面、颈部及双大腿皮损无改善并向下蔓延，全身浮肿明显，发热持续不退。

　　患者入院时，反映心功能的指标N端B型钠尿肽前体水平已达1102皮克/毫升，在输注人免疫球蛋白与人血清白蛋白双重胶体液的情况下，左心负荷显著增加，诱发心衰及严重心律失常的风险骤升。此时，复查C反应蛋白等指标有所好转，但N端B型钠尿肽前体急剧升至4794皮克/毫升。诊治顿时陷入僵局：继续补白蛋白则加重心负荷，停用则低蛋白难以纠正；人免疫球蛋白已完成疗程性治疗，是续还是停？

　　经全面分析，团队决定停用人免疫球蛋白，维持人血清白蛋白输注，并加大呋塞米用量，同时，考虑感染部位可能为皮肤软组织，将抗感染药物更换为阿莫西林克拉维酸钾。

让异常系统逐一恢复

　　经第二次调整后，患者的白蛋白水平回升至30.3克/升，肾功能改善，皮损有所吸收。但患者突发胸闷、气紧，心电图提示快速心房颤动，N端B型钠尿肽前体飙升至15263皮克/毫升，急性左心衰竭形成。

　　团队立即暂停所有人血清白蛋白等胶体液，给予吸氧、心电监护，胺碘酮静注转复心律，呋塞米强力利尿等治疗。同时，病原学检查提示，真菌D葡聚糖试验和半乳甘露聚糖试验阴性，胸部CT仅示胸腔积液、无肺炎征象，但白细胞和C反应蛋白值仍居高不下。团队考虑感染未控制，且可能存在耐药菌，遂将抗感染方案升级为美罗培南。

　　经上述紧急处置后，患者的房颤症状好转，胸闷缓解，体温下降，炎症指标白细胞和C反应蛋白达峰后也呈下降趋势，证明抗感染治疗有效。于是，团队继续使用原方案进行治疗。患者的尿量逐渐增多，全身浮肿减轻，N端B型钠尿肽前体逐步回落。

　　在控制感染后，团队停用美罗培南，减少甲泼尼龙使用剂量，并再次短程使用人免疫球蛋白巩固皮损修复。最终，患者的全身皮损消退，脱屑后见新鲜皮肤，浮肿消失，心肾功能显著改善。

　　本例患者救治经历提示，老年危重症的治疗终点不是治愈单一疾病，而是恢复系统平衡。随着我国人口老龄化逐渐加剧，多病共存的老年患者日益增多。培养临床医生的系统思维、强化医院的综合救治能力，是提升老年复杂危重症救治质量的关键。