导语：2023年国家卫生健康委、国家中医药局联合开展了健康促进医院优秀案例征集活动，全国共征集到健康促进医院案例217个,覆盖建设健康环境、优化健康服务、强化健康教育、倡导健康文化、完善健康促进激励机制等5个主题。经专家组初评、复核、终评,共遴选出52个健康促进医院优秀案例。其中我省有2个案例入选，分别是晋江市医院的《构建“三工”健康支持性服务体系探索儿科健康促进新模式》和厦门大学附属中山医院的《三师共管 拖住慢性肾脏病进展的步伐》。

三师共管 延缓慢性肾脏病进展

——厦门大学附属中山医院

一、明确的组织管理与分工

肾脏病专科医师、社区全科医师以及健管师组成了三师团队。专科医师主要负责对社区全科医师和健管师进行培训，并负责开设专病门诊，以及协调社区和医院之间的分诊和转诊工作。全科医师则负责社区中慢性肾脏病患者的日常诊疗，并协助需要的患者及时转诊至上级医院。健管师的主要工作是健康宣教，以及管理患者资料和随访。他们共同管理社区中的慢性肾脏病患者。社区全科医师和健管师还需对患者的慢性肾脏病病因和分期有深入理解，执行慢性肾脏病的管理，包括慢性肾脏病生活方式指导、药物治疗、肾脏替代治疗早期教育等，并对患者进行定期的监测和随访。

二、全面一体化的慢性肾脏病分级诊疗工作

1.早期识别慢性肾脏病

每年开展“全民普查尿常规，早期发现肾脏病”的宣传活动，在社区内放置宣传牌，以便早期识别、诊断和治疗肾脏疾病。定期制定了不同的患教主题，以帮助更多的患者了解肾脏疾病的相关知识，更好地保护自己的肾脏。慢性肾脏病是高血压和糖尿病的常见并发症。对社区内现有的高血压、糖尿病患者开展尿常规、肾功能普查，并从中筛查出可能存在的慢性肾病患者，并将糖尿病、高血压和慢性肾脏病形成一体化管理，也制作了相应的海报进行宣传。

2、医院社区分级诊疗模式

根据慢性肾脏病的病种特点和社区的基本情况，制定了慢性肾脏病分诊转诊流程，明确了双向转诊的具体流程。为了确保患者及时就医，我们开始采用了双向转诊单，在转诊单上添加了总部和社区对接医护人员的姓名和电话，以便直接对接医护人员，现已实现信息平台直接转诊，包括上转医院和下转社区。同时，在医院开通了社区转诊绿色通道，社区患者到医院就诊时，可以免预约、免排队、优先就诊。

3、宣教材料、常规检验及药品与医院同质化

为了让健管师能更好地进行宣教，也让患者能更好地理解和接受，同步配备了患者教育食品模型及宣教资料。为了确保各社区检验结果的准确性和可靠性，在厦门市临床检验中心的帮助下，完成了所有对接社区的血清肾功能结果的比对，并对异常结果进行了校正。同时，协助社区的检验科开展尿红细胞位相分析和尿微量白蛋白/尿肌酐比值这两项检验项目，为早期筛查慢性肾脏病患者提供帮助。此外，在社区设立了慢性肾脏病专用药品柜，并对药物使用情况进行了严格的专科质控。

4、培训工作

为了提高社区的慢性肾脏病管理水平及社区的整体接管能力，我们致力于传授各种理论知识和实操技能培训。培训形式多样化，包括培训班，医护讲座，村医培训，外请专家讲座及年会学习班等。培训班为全科医生和健管师提供全面的肾脏病理论知识培训，培训后进行考核，考核合格的人员将颁发合格证书。根据社区医护人员的的实际需求，定期在社区开展医护讲座。同时，也在同安、翔安和集美等地开展了村医培训。为了让社区医护人员及时了解到慢性肾脏病新进展，每年举报慢性肾脏病学习班。每次培训活动都受到了社区医护人员的热烈欢迎。

5、信息化系统助力慢性肾脏病分级诊疗工作

利用大数据筛选出慢性肾脏病患者，纳入慢性肾脏病管理系统，进行慢性肾病患者的管理，进行医院和社区联网，实现医院和社区对慢性肾脏病一体化智能系统管理。系统可以定期进行多种数据统计工作，为质控工作及科研提供帮助。开通了远程网络协助门诊，通过电脑让专科医生和社区全科医师共同进行看诊，并通过视频与随访的患者进行对话和诊疗。网络门诊的意义在于让慢性肾脏病患者不出社区，就能直接对接到肾脏病专家，提高患者的就医体验感。

三、工作成效

到目前为止，已有 5 家三级医院与 27 家社区进行了对接工作。肾脏病专科医生进入社区共计 2000 多例次，举办了 500多场医疗小讲座、100 多场患者讲座及 5 期三师共管培训班。目前共管理了 2000 余名慢性肾脏病患者，医院转诊至各社区的患者数超过 3000 人次。社区通过绿色通道成功将患者转诊至医院抢救成功的真实案例，被中央电视台十二套的《急诊24小时》报道。中央电视台一套《人口》栏目采访厦门市思明区开元社区卫生服务中心慢性肾脏病分级诊疗的成果。慢性肾脏病一体化管理项目成功申报了福建省卫生计生面向农村和城市社区推广适宜技术项目。总部和社区都收到了患者送来的锦旗和感谢信，表达了对慢性肾脏病分级诊疗工作的肯定和感谢。