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儿童入托、入学预防接种证查验情况报表

填报单位： （盖章） 类型：托育机构（ ） 幼儿园（ ） 学校（ ）

编号	单位	辖区

学校数	辖区

学生数	查验人数	有预防接种证人数	补预防接种证人数	完成全程接种人数	需补种疫苗

人数	完成全程补种人数	疫苗漏种和补种情况（补种剂次数/需补种剂次数）
卡介苗	乙肝疫苗	脊灰疫苗	百白破疫苗	白破疫苗	麻腮风疫苗	A群流脑疫苗	A群C群流脑疫苗	乙脑疫苗	甲肝疫苗	人乳头瘤病毒疫苗
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说明：1. 本表由乡镇卫生院、社区卫生服务中心等根据辖区接种单位儿童入托、入学预防接种情况评估结果，按托育机构、幼儿园和学校分别汇总填写。

2. 疫苗漏种和补种情况，仅汇总存在漏种且需补种儿童情况，不包括因禁忌或超龄不需补种以及未到接种年龄的儿童。

3. 在本表内容基础上，各地可根据工作实际，适当调整本表格式、增添内容。

填报人： 填报日期： 年 月 日