《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读
来源：福建省人民政府门户网站
发布时间 : 2022-01-12 15:29
日前，省政府办公厅印发《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），现将政策出台背景和主要内容解读如下：
一、背景依据
（一）基本情况。我国职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出。个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。为此，部分省市（包括我省多数统筹区）已先行探索建立了普通门诊统筹，提高门诊费用保障水平。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求建立健全职工医保门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过改进个人账户计入办法、将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增加医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用的负担。
（二）制定依据。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕35号）等文件要求。
二、目标任务
根据国办发〔2021〕14号要求，通过“一升一降”功能转换，即改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，同步完善职工医保门诊共济保障机制，提高职工医保门诊共济保障水平。为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，在全省已普遍开展职工医保普通门诊统筹的基础上，逐步统一全省个人账户划拨和职工医保门诊待遇政策，2023年底全部统筹区实现改革目标。
三、主要内容
包括完善职工医保普通门诊统筹、规范门诊特殊病种政策、改进个人账户计入办法、设置过渡期、规范个人账户使用范围等内容。
（一）完善职工医保普通门诊统筹。原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%和25%，分别确定起付标准和年度最高支付限额，起付标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，在职人员统筹基金支付比例为75%、退休人员为80%，在基层医疗机构就诊的增加10个百分点支付。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准。已全面实行按费用保障的统筹区可结合实际适当调整职工医保普通门诊统筹起付标准。
（二）规范职工医保门诊特殊病种。统一各统筹区职工医保门诊特殊病种种类，在原有基础上调整设定29个门诊特殊病种。门诊特殊病种参照住院管理，原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%确定起付标准，最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，限额均设为6000元），统筹基金支付比例原则上参照职工医保住院待遇设定。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准。已全面实行按费用保障的统筹区可继续按照现有方式保障，不实行门诊特殊病种政策。
全口径城镇单位就业人员平均工资，以2021年统计部门公布的当地上年度数据为准，并保持相对固定。2024年之后涉及普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇标准调整事宜，由省级医保部门会同财政部门统一研究确定。
（三）改进个人账户计入办法。调整个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金定额划入，按统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。
（四）设置政策调整过渡期。个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施，逐步调整，2023年底全部统筹区实现改革目标。个人账户划拨调整，在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半划入，2023年12月底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起按降低1个百分点左右的比例减少个人账户划入，2023年12月底前改为按定额划入。门诊待遇调整，2022年3月起逐步规范和调整起付标准、支付比例、最高支付限额及门诊特殊病种种类，待遇水平低于全省统一待遇标准的，2023年12月底前调整到位；普通门诊统筹年度最高支付限额、门诊特殊病种起付待遇高于全省统一待遇标准的，可继续维持现有待遇不变。条件成熟后门诊共济保障将探索由病种保障向费用保障过渡。
原实行医保年度且个人账户实行预划拨的统筹区，应将医保年度调整为自然年度，可由统筹区自行制定过渡方案，须确保于2023年12月底实现个人账户划拨和门诊待遇改革目标。
（五）规范个人账户使用范围。个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
四、政策特点
（一）统一全省政策。以统一全省职工基本医保待遇为目标，在各统筹区现有普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，制定全省统一的职工医保普通门诊统筹政策措施，缩小各地待遇差距，实现制度更加公平更可持续。对实行医保年度（当年7月至次年6月）的，要求同步调整为自然年度（当年1月至当年12月），实现全省统一。
（二）机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，形成联动机制，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。同时，为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，设置过渡期，逐步统一全省个人账户划拨和职工医保门诊待遇政策，2023年底全部统筹区实现改革目标。
（三）探索费用保障。明确门诊共济保障改革方向，即在完善普通门诊统筹和门诊特殊病种制度基础上，条件成熟后门诊共济保障将探索由病种保障向费用保障过渡。对已全面实行按费用保障的统筹区可继续按照现有方式保障，不实行门诊特殊病种政策。
（四）引导基层就医。普通门诊统筹在基层医疗机构支付比例增加10个百分点。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付，引导参保人员基层就医。
相关链接：福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
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