(记者 方炜杭 通讯员 吴振湖 罗姮)“这两天，您父亲咳嗽频率高吗？有时间您可以到我们中心，学习拍背排痰的手法……”6月28日，记者刚走进尤溪县总医院疾病管理中心，便听见疾病管理师正在对近期出院的患者进行电话跟踪随访，并在用药、保健、饮食等方面进行健康指导。

　　尤溪县于去年开始探索建立全民健康管理制度，成立了我省首家县级疾病管理中心。中心由疾病管理师进行跟踪随访和健康管理，实现对患者的闭环管理。去年10月投用后，院后累计有效随访7905人次，门诊累计有效随访1835人次。今年5月，中心又将管理服务扩展至院中。截至目前，已完成管理30人、管理中385人，累计管理415人。

　　8套随访系统

　　保障患者出院不失联

　　张秀春是尤溪县总医院疾病管理中心主任，也是最早的一批疾病管理师。在这之前，她是尤溪县总医院的一名外科主管护师。去年底，随着尤溪县总医院疾病管理中心成立，张秀春转岗成为一名专职疾病管理师。

　　每天上班后，张秀春和同事们便开始根据系统推送提醒，逐一电话回访本院新近出院的患者。

　　“过去，医护人员很难跟进了解患者出院后是否按医嘱服药、生活方式是否健康。如今，中心有8套随访系统保障出院后患者疾病管理工作。”张秀春介绍，他们的工作一方面是督导出院患者执行医生的出院医嘱，解答患者咨询，进行个性化健康指导，提高患者执行医嘱的依从性；另一方面对患者的不健康生活方式进行干预指导，双管齐下，促进患者康复。

　　52岁的老周，因高血压、冠心病于今年5月入院治疗，出院后他的档案从院中疾病管理划归为院后疾病管理。

　　“老周有心绞痛病史，日常不爱运动，饮食偏重口味、不喜果蔬，还有30年烟龄，身体小毛病很多。并且他的用药依从性低，常常间断服药，所以我们对他格外关注。”张秀春告诉记者，随访中，除了督促患者按时用药、及时监测血压血脂、延续院中的饮食，还定期为他预约挂号复诊，并根据其体能恢复情况给予运动指导，同时在心理精神上给予支持，消除患者的紧张焦虑心理。

　　“以前只知道生病了就要去医院吃药、打针，现在知道纠正不健康生活方式也能少生病、不生大病！”接到张秀春打来的随访电话，老周感慨不已。

　　6项疾病风险评估

　　管理患者健康

　　院中疾病管理是今年5月尤溪县总医院刚刚投入的管理服务，每个病区都配备了1至2名病房专职疾病管理师。

　　“原先作为一名责任护士，我们和患者的交集可能仅限于根据医嘱换药、护理，不会过多关注其他方面。通过院中疾病管理，我们不仅要随时掌握患者的病情，还要根据疾病治疗需求对患者开展专业的指导。”院中疾病管理师施燕萍告诉记者，入院评估、饮食评估、运动评估、心理评估、中医评估、睡眠评估这6项疾病风险评估，以及基于评估结果开出的六大处方，是管理患者健康的“杀手锏”。

　　“入院之初，我们会根据病人的生理指标，从体征、饮食、运动、心理、中医、睡眠等方面开展评估，依据评估结果制订专门的疾病管理计划。”施燕萍每天一上班，就对病区内纳入疾病管理的患者开展体征监测、用药监督、健康宣教，并根据监测结果对患者的饮食、生活方式等方面给予干预。

　　因胆囊炎入院的小茅是施燕萍正在进行院中疾病管理的对象。入院之初，施燕萍在对他进行入院评估后，得知他膳食结构明显不均衡，之前生活方式极其不健康，不仅不吃早餐，还经常暴饮暴食。随后，施燕萍在院中对小茅开展饮食指导，监督他按时用餐、控制饮食种类。

　　“我现在已经充分认识到健康饮食的重要性，会按照医生的建议，配合治疗，同时调整自己的生活习惯。”小茅笑着说。

　　施燕萍说，患者出院时，她还会对其开展期望值评估，并将他们的院中疾病管理档案，通过全民健康管理系统移交至院后疾病管理，根据医生建议定期开展随访工作。

　　30名专职疾病管理师

　　实现院前、院中、院后疾病管理

　　“小朋友挑食可不行，你上次肚子疼，就是因为不吃蔬菜，食物堆积在肚子里‘打架’造成的。”近日，在尤溪县疾病管理中心大厅，张秀春站在健康饮食金字塔模型前，风趣幽默地为小朋友讲解饮食健康。

　　看到女儿在疾病管理师的引导下主动提出回家要吃蔬菜，家长吴小芸欣慰不已。“疾病管理师不仅详细询问孩子近期的身体情况、提醒我复诊时间，还帮忙预约门诊医生，服务非常贴心！”

　　“门诊疾病管理工作，主要是针对看诊未住院的病人，进行就医行为管理及就医帮扶服务。我们秉承的理念是‘不该来的不能来，该来的必须来’。”尤溪县总医院副院长林长国介绍，目前疾病管理包含院前、院中和院后三个方面，疾病管理中心配置6名疾病管理师，各病区配置1~2名、门诊配置2名，共30名专职疾病管理师。

　　“我们的终极目标是：实现院前、院中、院后一体化健康与疾病管理。院前开展健康风险评估与风险管理，院中专科诊疗外开展六大处方综合疾病管理及学科群会诊和相关检查，院后开展‘三师一患’（专科医师、社区全科医师、疾病管理师和患者）持续疾病管理。”林长国介绍说，要成为一名疾病管理师要具备两个条件：一是必须临床一线工作10年以上，取得中级以上职称并有较强沟通能力；二要完成10期专业培训并取得合格证。