2012年，在本地医保基金面临“穿底”风险的情况下，三明医改正式启动。

　　通过医疗、医保、医药“三医”联动，再到组建总医院、医保基金“双打包”支付，三明医改已迈入“以人民健康为中心”阶段。一系列改革举措组成“组合拳”，理顺了医保管理体制，让药品回归治病功能，也让医生回归了看病角色。患者、医院、医生均在改革中获益。

　　2012年2月起，福建三明市22家公立医院开始综合改革。改革的目标是：先治混乱、堵浪费，再逐步推行医疗、医保、医药“三医”联动，并组建总医院，建立医保基金“双打包”支付制度。

　　三明医改的成功推进，引起广泛关注，始终离不开习近平总书记亲切关怀和鼓励。

　　11年过去了，三明落实习近平总书记重要指示精神，不断深化改革，医疗事业已迈入“以人民健康为中心”的高质量发展新阶段。

　　2021年3月23日上午，习近平总书记到三明考察，第一站就来到了沙县区总医院。在这里，习近平总书记指出，三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。

　　时任该医院院长的万小英向习近平总书记汇报了三明医改的缘起、举措、成效和未来方向，聆听了习近平总书记对医改的重要讲话。

　　现今，已担任沙县区总医院党委书记的万小英，回忆起习近平总书记在医院考察的情形：“在医院的一块展板前，总书记看得可仔细了。”

　　这块展板上面有一组数据：“2019年，三明市住院人均自付医疗费用1734元，仅为全国平均水平的46%。”

　　这个数字吸引了习近平总书记的目光，他特别关心群众看病难、看病贵问题。

多重医改红利

　　打开“闽政通”，沙县区金沙高级中学教师翁华向记者展示了自己医保账户个人账户余额：14799.24元。

　　2021年3月23日上午，翁华在沙县区总医院门诊大厅遇到了正在考察的习近平总书记。总书记亲切询问了他的病情，还嘱咐他注意健康、保重身体。

　　已经是时隔两年多，翁华依然清晰记得当时的情景。

　　病情控制得怎么样？你一年吃药花多少钱？总书记的关心，让翁华感到无比温暖和贴心。除了关心他的病情、医疗开销外，总书记还关心医改前后群众看病负担的减轻情况。

　　患糖尿病十几年，翁华对医疗费用的变化非常关注。三明医改前，他的医保账户到年底基本被“清零”，每年看病需要自己掏几百元。如今，不仅不用自己掏钱，他的医保账户还有了结余。

　　之所以能有结余，很大程度上得益于药品价格的大幅降低。此外，门诊医保报销的起付线降低及报销比例提高。医改前，特殊病种门诊起付线是750元，现在是600元，而报销比例也从70%提高到90%。

　　和翁华类似，沙县区居民张丽萍对医改前后医疗费用的变化感受尤为明显。

　　2021年春节前夕，88岁的母亲不慎摔倒导致腰椎骨折需要住院治疗。办出院手续时张丽萍注意到，治疗总费用为13000多元，个人仅需承担约4100元。而在2013年，母亲因为同样的情况住院做了同样的手术，“总费用18000多元，个人付了9000多元”。

　　作为普通群众，张丽萍对医改相关的话题并不关注。医改带来的变化，她却有着最直观的感受：几年时间过去，医疗费用不升反降。

　　医改带来的红利显而易见。根据当地测算，实施医改以来，10年减少药品耗材支出158.15亿元。2020年，三明市人均预期寿命80.02岁，高于全国人均预期寿命。

　　作为医院的管理者，万小英从医院的视角谈及医改带来的改变，“医生得以解放，医院得到发展”。

　　2014年12月31日，万小英来到沙县医院（沙县区总医院前身—记者注）担任院长。回顾医改以来，她所在的沙县总医院收入结构更加合理，呈现“三升三降”。

　　“三升”：一是医务性收入呈上升趋势，2021年，医务性收入1.43亿元，较医改前的2011年增加7.2倍；二是医务性收入占医疗收入稳步提升，2021年，医务性收入占比49.8%，较2011年增加29.66个百分点；三是人员支出占医院业务支出比例达50.54%，比2011年提高22.38个百分点。

　　“三降”：一是药占比大幅下降，2021年药占比21.6%，较2011年下降27.55个百分点；二是管理运行成本占比为5.6%，较2012年降低2.55个百分点；三是医院运行效率有所提升，出院患者平均住院天数7.73天，较2011年缩短了2.24天。

医疗改革惠民生

一场“被逼出来的改革”

　　2021年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，其中第一条即提出“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革”。

　　作为新医改的样本，三明模式已向全国推广。在三明市人大常委会原主任詹积富看来，三明医改当初却是一场“被逼出来的改革”。作为三明医改的操盘手，他主导了三明“三医联动”改革。

　　位于福建省中西部山区，三明市的经济总量和地方财政收入在福建省排名均靠后。作为依托老工业起家的城市，该市“未富先老”问题一度颇为严重。

　　药品和耗材价格虚高，百姓看病难、看病贵，医保基金浪费规模巨大。这是医改前三明市面临的困境。

　　医改前，该市医疗费用每年呈两位数的速度增长。2010年三明市职工医保统筹基金亏空达1.43亿元，2011年亏空扩大到2.08亿元。当时，基金还欠付全市22家公立医院医药费超过1700万元。

　　当时的情形是，财政无法兜底，改革势在必行。

　　2012年，在本地医保基金面临“穿底”风险的情况下，三明医改正式启动。年初，三明市成立深化医药体制改革领导小组，成员单位包括15个部门。市委、市政府对医改领导小组充分信任、充分支持、充分授权。时任三明市副市长的詹积富担任医改领导小组组长。

　　解决群众看病难、看病贵，遏制医疗费用快速增长趋势，是三明医改的出发点。在詹积富看来，医药总收入大幅增长，既有医疗机构内部原因，也有外部因素。

　　从医疗机构内部看，主要是公立医疗机构不合理的绩效工资制度。其中，人社部门核定的绩效工资=医药总收入×12%（医院自行提取），奖金=医院结余×60%（医院自行提取）。从外部来看，药品耗材价格虚高及回扣促销，很大程度上绑架了医疗行为。

　　两方面的因素，激励医院不断加码医药总收入。“收入越多，提成越高——在占医药总收入12%的绩效工资和占药品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大检查大处方屡禁不绝，看病贵的问题也根源于此。”詹积富说。

　　回顾改革历程，詹积富坦言，三明医改是一场自下而上的改革，但取得成功却离不开中央层面的关心和支持。

　　2017年3月24日，在中央全面深化改革委员会第三十三次会议上，习近平总书记指出，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。

　　“到沙县区总医院考察调研之前，习近平总书记多次关心三明医改情况。不仅听取医改情况汇报，还对三明经验给予高度肯定。”詹积富说。

优质医疗服务送到百姓身边。图/许琰

　　药品和耗材价格虚高，医保基金浪费巨大，这是医药体制存在的“顽疾”。

　　为堵住浪费，三明将价格虚高的药品和耗材作为医改的突破口。全天候监控129个辅助性、营养性且疑似产生过高额回扣的重点品规药品，是三明采取的第一个举措。

　　药品和耗材价格挤水分的效果，从当地提供的一组数据可见一斑。

　　重点监控后的第一个月，三明医保基金就节省了1673万元。仅灯盏花素一个大品种，前一年就曾消耗掉三明2000万元的医保基金。2012年全年，三明职工医保统筹基金首次结余2200万元。

　　堵住浪费后，提升医生的阳光收入成为当务之急，詹积富将这个过程称之为“腾笼换鸟”。

　　2013年开始，三明市22家二级以上医院实行院长年薪制和医生（技师）年薪制，2015年又将在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理。

　　“通过工分制来计算体现，从而打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式，让医生获得更体面的阳光收入。”谈及薪酬改革，三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆说。

　　实行目标年薪制后，三明市公立医疗机构在岗职工平均年薪由2012年的5.45万元，提高到2021年的16.02万元，增加了1.94倍；其中，医师平均年薪由2012年的7.04万元，提高到2021年的19.34万元，增加了1.75倍。

　　伴随着改革不断深入，三明市医务人员薪酬制度改革在不断完善。2022年5月11日，《2022年公立医院党委书记和院长目标年薪制考核方案》正式印发，三明市薪酬制度改革进入3.0阶段。与过往方案最大不同的是，新的方案对考核内容中综合性指标作了较大的调整，更加突出重点改革任务、医院高质量发展和健康效益。

　　“薪酬改革是医改的‘牛鼻子’，方案不是一成不变的。只要医改政策更新，薪酬改革就会改变。”周显葆说，新方案调整是在兼顾公平与效率，逐渐建立以健康为中心的分配导向制度。

　　医改堪称是一道世界性难题，涉及领域较多，问题复杂多样。

　　从解决看病难和看病贵的表象问题入手，进而解决医疗行为与医学本质不吻合的根本问题，接着改革不合理的政府管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制。采访中，詹积富道出三明医改层层递进的整体思路。

　　围绕医药卫生体制，三明不断探路。评价三明医改时，习近平总书记提及八个字：人民至上、敢为人先。

　　“组建独立运行的医保管理部门”“药品耗材联合阳光限价采购”“三医联动”“目标年薪制”……如今，多项经验应上升到国家层面进行推进。

制度设计的终极目标

　　步入沙县区总医院门诊大厅，“全方位全周期保障人民健康”的大字格外醒目。在这里，习近平总书记谈到，“健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义”。

　　谈及全方位全周期保障人民健康，万小英分享了所在医院的一些做法：

　　从2021年开始，沙县区总医院找来第三方机构，为全区5000多名40~60岁的重点人群进行肠癌早期筛查。针对筛选出的高风险人群，医院免费提供肠镜检查。

　　此外，对肺炎、慢性阻塞性肺炎、肺气肿等肺部疾病患者，沙县区总医院无接种禁忌证且有接种意愿的沙县籍患者（年龄≥60周岁）开具临床疫苗处方，并免费进行接种23价肺炎球菌疫苗。

　　免费接种肺炎球菌疫苗，医院需要为每一位患者支出200多元。在万小英看来，这却是一笔划算的账，“肺炎疫苗保护期为5年，如果患者在保护期内能少一次肺炎住院则可节省三五千元的医疗支出。”

　　除了疫苗处方，该院还针对出院患者开具运动处方、心理处方、饮食处方等，做到“一病N方”。

　　从以治病为中心，到主动介入群众的健康管理，转变的背后是医院运行机制的改变。

　　2016年8月，全国卫生与健康大会召开，“健康中国”上升为国家战略。从那一年起，三明医改也步入了3.0阶段。“和1.0版本以挤出药品耗材虚高为主、2.0版本以夯实医生阳光年薪为主不同，3.0版本的三明医改，转向以人民健康为中心。”周显葆说。

　　三明医改不是终点。2021年9月30日，三明市印发了《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》。

　　该方案坚持基本医疗卫生事业公益属性，坚持“三医”联动综合改革，以体制机制改革创新为抓手，加快补短板、强弱项，构建新时代健康保障体系，持续增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　新时代健康保障体系如何构建？

　　早在2017年底，三明全市12个县（市、区）全部建成总医院（市区紧密型医共体——记者注），形成总医院、分院（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）、基层卫生站（村卫生所或社区卫生服务站）三级一体化卫生健康服务网络。

　　在此基础上，三明实行县域医保基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”。

　　通过体制机制改革，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重，把健康宣教贯穿于治病的全过程，让辖区内的群众少得病、晚得病、不得病。

　　“病人越少，老百姓越健康，医务人员薪酬还越高，医院收入越高，这是医改制度设计的终极目标。只有真正做到以健康为中心，才能让老百姓少得病、迟得病、不得病。”周显葆说。

　　来源：学习强国、《民生周刊》 作者：郑智维