提升推广三明医改经验专刊 （２）

　　按：２月１９日，省委书记尹力在三明沙县主持召开全省深化医改工作座谈会。会上，省医改领导小组秘书处 （省卫健委）、医保局、药监局，福州市、厦门市、三明市分别作了发言。为便于各地相互学习和借鉴改革经验，现将会议相关材料分５期刊发：本期刊发省医保局发言内容。

　　深化 “药价保”集成改革

　　提升医保基金使用效益

　　省医保局深入学习贯彻习近平总书记来闽考察重要讲话精神，按照省委尹力书记批示和全省医改工作会议要求，总结推广三明经验，持续深化医保体制机制改革。

　　一、主要工作情况

　　一是推进药品耗材集采扩面。做好国家集采２１８个药品和冠脉支架落地，开展４６种未通过一致性评价药品和１１类医用耗材省级集采，预计节约医药费用达４０亿元。支持 “三明联盟”开展７个药品和２４个医用耗材联盟带量采购。全省带量采购中选药品、医用耗材采购金额平台占比分别达４０％、２０％左右。二是深化医保支付改革。在三明市ＤＲＧ收付费全覆盖的基础上，将改革范围扩大至其他省市１５所医院。推进南平市ＤＲＧ付费国家试点和厦门、莆田、龙岩、宁德等４市国家按病种分值付费试点，获国家评估优秀等次，促进医疗机构加强成本管理和服务行为规范。总结推广三明紧密型医共体医保打包支付做法，出台完善医保打包支付指导意见，目前已覆盖全省６０个县。全省按病种收付费病种数达１３９１个，县级医院按病种收付费出院人次数占比达６１％。三是完善医疗服务价格管理。开展医疗服务价格动态调整，完善２４３项检验项目内涵边界，全省各地调整医疗服务价格金额达２．５６亿元。出台省儿童医院等３家国家区域医疗中心专家门诊诊查费，促进区域中心加快发展。推动厦门市纳入全国医疗服务价格改革试点城市。四是优化医保制度体系。持续推进职工医保基金省级统筹调剂，各地人均拥有医保基金量差距，从１１４０元下降到６２２元、缩小４５％。出台完善职工医保门诊共济保障机制的实施意见和待遇清单实施办法，各地职工医保门诊统筹实现全覆盖。２０２１年全省职工、居民住院医保政策内报销比例分别为８６．６３％、６３．６３％。五是创新医保基金监管。全省和福州、厦门 “两试点一示范”建设顺利通过国家终期评估，均获得优秀等次。强化日常监管和专项整治，共检查定点医药机构１．３万余家，追回医保基金３．１７亿元。六是加快打造“智慧医保”。省级医保 “云平台”主体建成，并实现国家统一医保信息系统全区域全业务上线运行。推进职工医保门诊跨省直接结算全覆盖，共有１１２７家医疗机构开通服务，推进 “五个病种”跨省直接结算。２４９９万人激活医保电子凭证，居全国前列。

　　二、存在的主要问题

　　一是地区间不平衡问题仍然存在。医保基金省级统筹调剂机制还需进一步完善，各地政策不统一、待遇碎片化问题尚未解决，部分地区基金当期出现赤字。二是医保基金使用效益有待提升。部分地区医共体医保打包支付不够精细，引导基层医疗服务模式向以健康为中心转变的作用尚未显现。城乡居民医保筹资和待遇水平均低于全国平均水平。三是 “三医联动”改革还需深化。药品耗材带量采购还需扩面，医保支付制度改革还未完全到位，部分医疗服务价格项目与医疗技术发展还不够协同，“三医”改革叠加效应还需进一步加强。

　　三、下一步工作措施

　　省医保局将深入贯彻党的十九届六中全会和省第十一次党代会精神，贯彻落实省委省政府工作部署，因地制宜推广三明医改经验，推动我省医保改革向纵深发展。重点抓好以下工作：

　　（一）完善多层次医疗保障体系。一是完善职工医保省级统筹调剂制度。巩固提升职工医保省级统筹调剂成效，稳步提高基金统筹比例，完善调剂相关政策，推动医保制度政策统一、规范标准统一、管理服务一体。二是健全职工医保门诊共济保障机制。降低个人账户划入，提升门诊待遇水平。统一规范门诊特殊病种政策，逐步探索由病种保障向费用保障过渡。三是健全重特大疾病医疗保险和救助制度。开展高额医疗费用支出预警监测，推进我省叠加保险政策平稳融入医疗救助体系。

　　（二）优化药品耗材采购机制。在落实国家集采任务的基础上，再遴选４０个药品和５类医用耗材省级集中带量采购，并完善 “结余留用”激励机制。探索创新跨区域联盟带量采购新机制，选择１～２类医用耗材牵头组织省际联盟带量采购。鼓励有条件的地区开展地方集采或联盟采购，支持 “三明联盟”做优做强。强化医用耗材价格全省共享结果应用。开展药品采购价格指数编制，引导药品耗材价格趋向合理。

　　（三）深化医保支付方式改革。实施按疾病诊断相关分组（ＤＲＧ）和按病种分值付费 （ＤＩＰ）支付方式改革三年行动，将福州、漳州、泉州和平潭纳入ＤＲＧ／ＤＩＰ改革，推进厦门ＤＩＰ付费改革国家示范点。提高按病种收付费规范化水平，建立全省统一规范的病种目录，并探索中医病种支付方式改革。完善紧密型医共体医保打包支付管理，不断提升医保支付引导作用。

　　（四）改革医疗服务价格形成机制。出台完善医疗服务价格动态调整实施意见，实行医疗服务价格总量调控，编制医疗服务价格指数，推进厦门市医疗服务价格改革国家试点。完善新增医疗服务价格项目管理，支持医疗技术创新发展和临床应用，加快新增项目审核，健全专家参与评审机制。支持区域医疗中心发展，助力医疗技术、学科建设水平提升。

　　（五）加强医保综合监管。完善医保部门为主导、多部门参与的联动监管机制，推进医保监管行刑衔接、行纪衔接。深化创新试点成果应用，完善医保信用管理、大数据智能监控、专家评审制度等，推进医保基金监管示范工程，探索适应支付方式改革的基金监管模式，促进医疗服务行为更加规范。

　　（六）协同推进 “三医一张网”。加快推进省级医保 “云平台”建设，完善国家医保业务标准编码应用，促进实现 “决策科学化、管理精细化、服务智慧化”。协同推进 “三医”数据互通共享，完善全省医疗保障大数据应用平台功能，做好与卫健、药监等部门数据对接应用，推动 “三医”常态化信息互通共享和业务协同。

　　（省医保局）