宁化县总医院坚持以人民健康为中心，建立了“网格化管理、组团式服务、责任制落实”的家庭医生签约服务模式，推动签约服务从“有形覆盖”向“有效覆盖”转变。通过系统性推动专家资源下沉、多维度拓展健康服务内涵、精细化健全管理运行机制，在城乡“最小管理单元”内实现精准对接与高效协同，显著增强了健康“医”靠的可靠性、可及性与可感性。​ 

　　宁化县位于闽西北山区，县域面积2407平方公里，辖16个乡镇，常住人口25.1万人。作为山区县，城乡分布分散、基层医疗资源不均、服务能力薄弱等问题突出。为此，宁化县总医院依托紧密型县域医共体建设，由15家乡镇卫生院（含4家中心卫生院）、1家社区卫生服务中心、11个医养结合服务站及208个村卫生所组成的县乡村三级医疗网络。总医院秉持“强龙头、壮枢纽、固网底”思路，组建211个家庭医生服务团队，397名家庭医生，创新总院专家骨干编入服务团队，破解基层“单兵作战”困境。截至目前，全县签约覆盖常住人口14.24万人，签约率56.77%；重点人群签约9.45万人，签约率88.56%，服务可及性与群众满意度稳步提升。​ 

　　一、主要做法 

　　（一）健全网格化管理体系，构建“纵向到底、横向到边”服务架构。一是科学划分网格，实现管理 “精细化”。成立由县政府分管领导牵头，卫健、医保、财政等多部门及乡镇参与的全民健康网格化服务领导小组，形成高位推动机制。创新“四级网格” 管理法：一级网格按社区划分，二级细化至街道片区，三级具体到小区或自然村，四级下沉至楼栋或村民小组，通过“落图作战”实现25.1万常住人口全覆盖，确保管理无盲区、服务无死角。针对老龄化严重的老旧小区等特殊区域，专项配置对应专业家庭医生与网格员，精准匹配服务需求。二是规范组建团队，打造服务“复合型”。组建“家庭医生+注册护士+总院专科医生+健康网格员+医务社工（志愿者）”的“五位一体”团队。按每3000服务人口配备1名网格员标准，遴选责任心强、熟悉民情的人员担任，将原计生协管员转型为健康网格员，盘活基层人力资源。家庭医生与护士提供专业医疗服务，总院专家解决技术难题，网格员负责信息摸排与联络，社工志愿者提供人文关怀，动态维护居民健康台账。三是运用数字赋能，搭建管护“新平台”。启用县、乡、村三级居民健康管护平台，对全县高血压、糖尿病患者进行管理，物联网的血压计和血糖仪实时上传至居民健康管护平台，分管负责医师在线监管，对控制不稳定的病人进行转诊，由县级医师接收并干预处理。血压血糖稳定后，通过管理平台下转至乡村两级，形成“蓝标（正常）在村级、黄标（轻中度）在乡级、红标（高危）在县级”分类分标分级分片精细化、个性化、动态化管理的模式。 

　　（二）优化网格服务质量，推动优质资源常态下沉。一是健全管理网络，实现慢病防治同质化。2025年成立慢病管理技术指导组织，推行慢病管理专科团队“区域包干责任制”，建立县域内慢病管理质控三级网络，根据《防治指南》、定期组织专项培训，实现慢病防治“五统一”同质化管理，形成县、乡、村联动的覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系。2025年慢病管理人数共计31265人次。二是创新帮扶机制，推动技术资源精准下沉。根据当地基本医疗服务需求，选准学科派驻最短缺、最合适的业务骨干到全县16个乡镇对口支援，通过出门诊、管病床、做手术、带教学，帮助受援单位提升上转率高、就医需求大的常见病、多发病诊疗能力。从规范诊疗行为、提升技术水平、优化服务流程、加强医疗质量与安全管理等方面进行指导支持，协助推进基层医疗卫生机构服务能力达标建设。2025年，共开展诊疗1210人次，教学查房142次，学术讲座67场。三是织密服务网络，实现重点人群精准照护。全县共建设11所医养结合服务站并开通医保核报，对辖区内群众开展慢病随访，提供常见病多发病等疾病诊疗，并定期为辖区内老年人开展免费体检，方便群众在家门口就医。16个基层医疗卫生机构对辖区65岁及以上老年人分色分标管理，截至2025年共管理绿标老年人3547人、黄标老年人30379人、红标老年人8280人。为135名65岁以上失能老年人开展健康评估与生命体征监测、护理与康复指导、健康教育服务。​ 

　　（三）拓展网格服务内涵，实现签约与需求精准对接。一是强化健康守门，引导有序就医。重点引导35岁以上人群、慢性病患者等首诊在基层。对慢病患者实施“红黄绿”三色动态管理：红色患者每月随访2次，提供上门诊疗与用药调整；黄色患者每季度随访1-2次，监测病情变化；绿色患者每半年随访1次，开展健康指导。同时履行“转诊参谋”职责，为上转患者开通绿色通道，为下转患者接续康复管理，形成闭环服务。二是融合中医药特色，丰富“治未病”手段。将中医药纳入签约服务包，安排中医专家加入家庭医生团队，推广针刺、艾灸、推拿等适宜技术，针对不同人群推荐药膳、代茶饮等养生方法。依托医共体“共享中药房”，提供中药审方、代煎、配送一站式服务，解决基层中药资源不足问题，让群众便捷享受中医药服务。三是创新积分管理+便民服务，提升参与度与便捷性。试点“积分制”管理，签约居民通过体检、随访、参与健康讲座等获得积分，可兑换盐勺、体重计、常用药品等礼品，激发自我健康管理动力。在城区大型社区、养老机构附近设立3个“网格慢病便民服务点”，每周固定时间提供复诊、开方、取药、医保结算一站式服务，破解老年人“看病难、排队烦”问题。四是立体化宣传，营造共建氛围。线上通过微信公众号、社群推送政策解读与健康知识；线下依托宣传栏、义诊、健康大讲堂，开展“五进”宣传活动。在单位、企业设立健康联络员，建立微信服务群，家庭医生在线提供咨询、解读报告，打造“永远在线”健康平台，营造 “信医生、签合约、享服务”的良好氛围。 

　　三、主要成效​ 

　　通过近年来改革实践，宁化县家庭医生签约服务实现从量变到质变的跃升，成效显著。 

　　一是服务覆盖面与可及性双提升。2025年全人群签约率达55%以上，重点人群签约率稳定在85%以上。流动人口服务站、慢病便民点的设立，让不同群体均能便捷享受服务，公平性与可及性大幅增强。 

　　二是基层就医新格局逐步形成。群众“小病在基层、大病到医院、康复回社区”习惯逐步养成，2025年基层诊疗量占达65%以上，分级诊疗初见成效，县级医院接诊压力有效缓解。​ 

　　三是健康管理效能显著增强。高血压、糖尿病规范管理率均提升至85%以上，血压血糖控制达标率稳步提高。居民健康素养水平提升，疾病预防关口前移，健康防线进一步筑牢。​ 

　　四是群众获得感与信任度持续攀升。“家门口的专家”“熟悉的家庭医生”让群众切实受益，签约居民对基层服务满意度达92%以上，医患关系更加和谐。​(宁化县卫健局）