为进一步提升慢性病防控效果，近年来，三明市尤溪县以医共体改革为突破口，整合县域医疗卫生资，推进慢性病分级分类分标分片管理，探索建立医防融合的慢性病防控新模式，取得一定成效。 

　　推进慢性病分级分类管理，建立县、乡、村三级慢性病管理网络。2018年8月，尤溪县总医院成立高血压、II型糖尿病、肺结核病和严重精神障碍等4个慢病管理中心，由县总医院、中医院等县级医院相关科室主任医师担任中心主任、各科专家和护士团队共同参与，开展慢性病患者管理。在基层医疗卫生机构组建慢性病管理站，由村医兼任慢性病管理员，形成县、乡、村三级管理网络。 

　　建立患者健康档案，实施分标管理。将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行管理服务。对首诊发现35岁以上人群患有高血压、II型糖尿病等慢性病患者除了进行建档管理外，分别由村（绿标）、乡镇（黄标）、县（红标）进行分级咨询和治疗管理，开展双向转诊，同时享受免费提供的39种药品，基层医疗卫生机构的公卫人员进行日常规范的随访管理。 

　　完善激励机制，实施服务数量和质量双考核。制定《慢性病健康管理项目工分及绩效考核办法》，同时考核服务数量和质量，并对临床医生、护理人员予以倾斜。三明市医改领导小组和尤溪县总医院每年还安排专项经费，作为慢性病健康管理绩效薪酬，不计入年度薪酬总额，调动了广大临床医生、护理人员参与慢性病健康管理的积极性、主动性。 

　　通过强化慢病管理，2018年，尤溪县新发现高血压患者6677人，糖尿病患者1645人。到2018年底，全县共管理高血压患者26903人，规范管理21096人，规范管理率78.42％；管理Ⅱ型糖尿病患者7949人，规范管理6113人，规范管理率76.9％；管理严重精神障碍患者1687人规范管理1425人，规范管理率84.49%；管理结核病患者144人，规范管理144人，规范管理率100%。 (尤溪县总医院）