2016年，厦门市成为国家首批分级诊疗试点城市，为进一步推动基层扩病种、提能力，推动分级诊疗，根据医院“放得下”、社区“接得住”的原则，近年来厦门市挂靠三级医院优势学科建设16个市级慢性病专病防治中心，向上对标国内一流专科，向下扎根基层医疗卫生机构，构建了从医院到基层，“防、筛、诊、治、康、管”整合型、一体化分级诊疗服务体系，实现为基层医疗卫生机构“输血”和“造血”，带动常见病、多发病、慢性病下沉基层。

一、主要做法

厦门市将选冠心病、慢阻肺、慢性肾病、慢性肝病、慢性胃肠病、脑卒中、骨质疏松等16个慢性病专病防治中心定位为全市基层医疗卫生机构的技术指导中心、资源共享中心，推动其在优化医疗资源配置、提升基层医疗服务能力、促进分级诊疗等方面持续发挥作用。

（一）突出优势学科，打破不同医院层级、地域限制

厦门作为城镇化率超过90%且无县域的城市，通过长期探索，因地制宜，创新构建了慢性病专病防治中心分级诊疗模式：以三级医院优势专科为依托，通过专科联盟形式纵向整合资源，形成“专病防治中心-各医院专病科室-基层医疗卫生机构”的协作架构。相对于传统紧密型医共体，患者在不同医院间就医不受限制，促进了医院之间充分竞争，为群众提供更加优质服务，也进一步增强各医院优势学科在专病领域的话语权、主导权，促进了医院优势学科的发展。2016年以来，各慢性病专病防治中心加强临床专科建设，优化人才梯队结构，带头人力争省一级学会副主委及以上，下辖专科力争国家临床重点专科或省级临床重点专科，为专病中心建设提供坚实技术支撑。如冠心病、慢性胃肠病、慢性肝病防治中心等挂靠医院的对应科室均为国家级临床重点专科。

（二）完善管理模式，提升医院、基层同质化水平

厦门市在市疾控中心设立市级慢性病防治中心，在市卫生健康委指导下承担慢性病“三师共管”分级诊疗质控、督导等任务，不断完善慢性病专病防治中心管理模式。一是竞争性遴选。厦门市制定了《厦门市分级诊疗专病防治中心竞争性遴选方案》，通过“优势先推”的竞争性遴选，在全市符合条件的市属、市管医院陆续组建相关病种专病防治中心。各三级医院对专病防治中心建设热情较高，以骨质疏松专病防治中心为例，吸引全市7家三级综合医院激烈角逐，经前期论证、专家评审及结果公示等程序，最终复旦中山厦门医院入围成为厦门市骨质疏松专病防治中心挂靠单位。二是目标管理。明确专病防治中心职责任务，结合分级诊疗工作对重点任务设置量化的年度指标，下达专病中心任务清单，强化政策指导和督促检查，及时掌握各病种分级诊疗工作推进和落实情况。三是绩效考核。厦门市将专病防治中心工作纳入全市公立医院绩效考核体系，每年组织考核评估，由各区、各基层机构参与评价，对考评不合格、基层获得感不强的予以约谈并启动名单调整。四是动态调整。2018年以来，根据考评结果，厦门市先后调整儿科常见病、慢阻肺防治中心挂靠单位，在糖尿病防治中心新增糖尿病足管理。五是经费支持。厦门市先后制定了《厦门市慢性病专病防治中心项目管理方案》《厦门市慢性病专病防治中心专项经费管理暂行办法》，每年由市财政部门给予一定的配套经费，经费拨付与各年度考核结果相挂钩。

（三）整合医疗资源，提升医疗机构专病服务水平

一是统筹全市专家资源。各专病防治中心发挥分级诊疗体系纽带作用，统筹全市各三级医院的相关专科组建各专病专家组或专家委员会，制定相关病种的防治策略、诊疗规范等；分片包干对接帮扶基层医疗卫生机构，促进医疗资源纵向流动，如慢阻肺防治中心由市海沧医院牵头，2020年起统筹全市7家三级医院分区域对接指导基层开展慢阻肺呼吸康复管理。二是带动基层能力提升。各专病防治中心组织专家及教学师资柔性下沉，每年开展面向全市基层相关专病的规范诊疗、健康管理、实践技能等培训，提高基层对常见病、多发病、危急重症、疑难杂症的诊治水平与鉴别诊断能力。指导基层配置病种相关的检查检验项目及药品，如慢性肾脏病防治中心指导基层机构设立“慢性肾脏病”专用药品柜。三是加强指导质控。赋予各专病防治中心对全市基层医疗卫生机构考核权限，建立该病种医疗质量、诊疗规范等质控管理体系及考核办法并负责实施。如2025年重点加强对基层病历书写、诊疗规范的考核检查，采取平时定期抽测、以效果为主的评价方式，考核结果纳入对基层医疗机构年度绩效考核评价体系。四是推动优质资源分享。各专病防治中心因地制宜开展专家资源、检验检查、药品、床位资源共享，如慢性胃肠病专病中心开放“微信内镜预约”，基层医生可通过手机为居民直接预约三级医院消化道内镜检查，极大方便居民，显著提高了筛查诊治依从性。五是实现人才下沉。结合“千名医师万人次下基层”、“巡回医疗”活动，厦门市以各专病防治中心为主的三级医院派驻专家定期到基层医疗机构坐诊，平均每家基层医疗卫生机构拥有专科医生定期坐诊12人。以基层为平台下沉参与组团式签约，2025年包含专病防治中心在内的357名专科医师作为专科顾问加入基层家庭医生队伍。

（四）推进早诊早治，构建慢病标准化全程管理路径

一是推动病种早防早治。各专病防治中心提供技术支持，提高基层对高风险人群的识别、诊断和处置能力，推广适宜专病筛查技术，组织基层开展针对高危人群的疾病早筛工作，如慢性胃肠病专病中心组织开展大肠癌筛查，累计完成大肠癌风险评估和粪便隐血筛查30余万人次，筛查出高危人群3万多人，显著提高基层胃肠道疾病防治规范化和同质化水平。二是推进病种分级诊疗。各专病防治中心制定双向转诊规范，优化转诊流程，建立双向沟通协调机制。开设上转绿色通道，负责急危重症患者救治，为基层管理的慢性病患者提供绿色通道。冠心病防治中心还开发联合查房实时信息通知系统，与基层建立医院联合查房机制。三是引导康复管理回社区。各专病防治中心通过“美丽厦门智慧健康”、“厦门i健康”、等建立专病信息互联互通平台，及时将可下转到基层的家庭医生签约患者通过系统推送到家庭医生团队，目前已实现10个病种患者出院后自动推送，由系统自动创建康复复诊及随访计划，提醒患者及家庭医生进行随访。

二、取得的成效

近年来，厦门市通过慢性病专病防治中心建设，推进“医院-社区”一体化发展，实现供需双方共赢。一方面，基层医疗卫生机构服务能力提升。2025年，全市基层医疗卫生机构基本医疗能力持续提升，各机构平均拥有药品种类816种，同比增长11.5%。全部41家基层医疗卫生机构配置DR、彩超、肺功能仪，提供儿科诊疗服务、开设基层体重管理门诊。31家基层医疗卫生机构达到国家“优质服务基层行”推荐标准，占比75.6%；40家基层医疗卫生机构建成国家胸痛救治单元，覆盖率达97.56%。二是患者基层就诊意愿提升。升患者基层就诊率全市公立基层医疗卫生机构门诊量1613.23万人次，同比增长10.36%。其中，16个专病分级诊疗病种占比达67.56 %，在基层常见病、多发病中具有较高的代表性。2025年，全市基层诊疗量占比57.12%，相比2015年提升17.78个百分点。2026年1月第三方电话满意度调查显示，签约居民在签约机构首诊意向率达92.16%。(厦门市卫健委）